K človeku usmerjen pristop rehabilitacije
Kratek prispevek o tem kaj se dogaja ko začutimo bolečino, kako odreagiramo glede na to, kaj vse to pomeni za nas ali naše športnike, stranke, paciente in kako lahko poznavanje delovanja bolečine obrnemo sebi (oseba kot pacient ali kot terapevt/trener) v prid pri rehabilitaciji. Rehabilitacijski trening je ena izmed storitev, ki jih ponujamo v SuperTrening centru in to kar v velikem številu. Na žalost je v sodobnem času in v športnem trenažnem procesu in/ali tekomvanjih čedalje več poškodb in temu se bomo s takšnim tempom in pristopom težko izognili naraščanju tega trenda. Torej je potrebno nekaj narediti za omilitev škode.
Zato lahko predvidevam, da se je že vsak izmed nas poškodoval, bodisi med delom, športom ali kakor koli drugače in nam zato občutek bolečine ni tuj. Vsekakor pa nam ni všeč.
Bolečina
Kaj sploh je bolečina?
Bolečino smatramo kot neprijeten stranski produkt ob nekem neljubem dogodku na ali v telesu.
Poleg tega samo besedo bolečina povezujemo z nečim slabim, hudim, neprijetnim in to že iz otroštva. »Vozi kolo počasi, da ne padeš. Če boš padel te bo bolelo« To je izraz materinske ljubezni in njihve motivacije, da nas ohranijo cele in zdrave in to naj bi držalo. Je pa res, da je to samo delna resnica. Nismo padli vedno, ko smo divjali, ni padel vsak, ki je divjal in ni vedno bolelo, ko smo padli. Boleti je začelo, ko smo pripeljali zvito kolo domov in smo se morali zagovarjati zakja je do tega prišlo.
Vsakomur je občutek bolečine sila neprijeten in se ga izogiba v širokem loku. Glede na to smatramo, da je bolečina končni produkt ob poškdobi. Pa je res?
Bolečino je bolje smatrati kot alarm, ki nastopi pred reakcijo, naj si bo to mirovanje ali delovanje in je usmerjena v zmanjšanje morebitne škode, ki bi nastala, če bi nadaljevali s prvotno aktivnostjo. Bolečino lahko primerjamo s hišnim alarmom, ki je namenjen preprečevanju povzročitve večje škode. Baraba vdre v hišo in oglasi se alarm, da bi preprečil nadaljnje škodno delovanja barabe ter ga pregnal. Včasih pa se alarm prižge sam od sebe, brez prisotnosti delovanja barabina. Napaka v sistemu.
Enako je z bolečino. Ne boli vedno samo zaradi škodnega delovanja na telo (zunaj ali znotraj), ampak včasih občutimo bolečino »samo od sebe«. Vzrok za to so slabi spomini, povezava z neprijetnim dogodkom iz preteklosti. Ali pa jo lahko začutimo tam, kjer nekaj manjka – tukaj ne mislim na glavobol J, ampak na manjkajoči ud. V takem primeru to imenujemo fantomska bolečina.
Ker se vsaka bolečina procesira v glavi, je ne smemo enačiti z vhodnim signalom, kot posledico neke travme, prej z izhodnim signalom, ker gre iz glave/možganov, da nas opozori pred možnostjo nastanka še večje škode. Bolečina je torej alarm, ki nas varuje.
Ko se opečemo z roko na vroči površini in začutimo bolečino, roko takoj umaknemo. To je delovanje. Pri zlomu noge, kjer gre za hujšo poškodbo, poškodovani ne hodi več, saj pri tem zaznava signale iz poškodovanega dela, zato da ne pride do še večje škode. Tukaj gre za delovanje skozi mirovanje.
Torej bolečina je prej signal kot pa občutek, neprijeten občutek v našem primeru, ki krasi poškodbo in je zgolj njena posledica.
Bolečina ≠Občutek!
Slika 1: Vir
Letak iz dneva slovenskih lekarn 2016 navaja bolečino kot »izjemno neprijetno izkušnjo, ki je poznana vsakomur. Posamezniku sporoča o nevarnosti za njegovo telo.«1
Tukaj je gre za zaznavo nečesa neprijetnega, dokaj enostavno in enostransko tolmačenje. Čisto dovolj za začetek. Podobno kot zgoraj opisuje Meuldersova2 bolečino kot: »biološko pomemben signal in prilagodljiv odziv na grožnjo, ki zahteva zaščitno delovanje.«
Tukaj že gremo globlje in v širino v tolmačenje pojma. Bolečina kot taka ni samo enačena kot samo signal na koncu verige. Mnoga modernejša tolmačenja bolečine gredo v širino in iščejo vzroke zanjo širše, tako v človeku kot v okolici.
Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (IASP)3 razloži pojem bolečine kot »Neprijetno senzorično in čustveno izkušnjo, povezano z dejanskimi ali potencialnimi poškodbami tkiv, ali opisane v smislu take škode.«
Kot vidite, ne gre samo za dejansko poškodbo na tkivu ali sistemu, ampak je lahko »škoda« napravljena nekje drugje. Zato je naslednji njihov citat še ustreznejši:
»Bolečina je težavna izkušnja, povezana z dejanskimi ali zaznanimi poškodbami tkiv s senzoričnimi, čustvenimi, kognitivnimi in socialnimi sestavinami.«4
Todd Hargrove v svoji izvrstni knjigi A Guide to Better Movement5 primerja zaznavanje bolečine z zaznavanjem barve neba. Nekaterim je nebo svetlo modro, drugim temno modro, spet nekaterim bolj turkizno. Skoraj vsak ima svoj odtenek, ki je stvar njegove zaznave in tolmačenja iz njegovih dosedanjih izušenj in učenj.
Ker gre pri bolečini za sestavljenko, na katero vpliva več sestavin iz različnih področij življenja, pravimo da je bolečina večdimenzionalna karakteristika, kjer ne gre samo za dejansko škodo na/v telesu in zaznavo tega preko nociceptorjev.
In tako vstopamo v svet Bio – Psiho – Socialnega modela/pristopa k bolečini ali krajše BPS model ali, bolj poljudno, v svet pristopa, ki je usmerjen k ljudem/pacientom/strankam.
V knjigi Managing Chronic Pain: a BioPscyoSocial approach6 avtor Saxby Pridmore predstavi BPS vidik na sledeči način:
- Bio – biološki vidik: medicina, biomehanika, biologija… (rehabilitacija z zdravili, »centriranje« človeka glede na nek določen kalup, blaženje bolečin z manualnimi tehnikami…).
- Psiho – psihološki vidik: poznavanje čustev in ostalih notranjih dejavnikov, povezanih za življenje/delovanje človeka: motivacija: če nekdo pozitivno gleda na rehab, bo sigurno učinek intervencije uspešnejši in obratno. Zato je placebo učinkovit!
- Socialni – okoljski in kulturni vidik: okolje, kjer je posameznik vzgajan. Spol in okolje v veliki meri opredeljujeta obnašanje posameznikov. Fantje ne jočemo, puncam je dovoljeno.
Na kratko sem predstavil BPS pristop in kaj vse je zajeto. Za še več definicj in boljše poznavanje teme priporočam spremljanje Lorimer Mosleya, Ben Cormacka, Greg Lehmana, Lars Avermarie… BPS pa ni samo značilen v našem kontekstu – bolečina, rehab, ampak je to zelo širok pojem z možnostjo implementacije in integracije na ostale vidike življenja.
Bolečino je potrebno jemati širše. Vsi, ki se ukvarjajo/mo z njo, moramo vzeti v zakup celoten spekter možnih dejavnikov, ki vplivajo na končni produkt – bolečino.
Ne smemo pa zamenjati BPS modela z novodobnimi čarovniškimi pristopi k odpravljanju bolečin, poškodb ali stanj. BPS ima samo eno skupno točko z različnimi »vudu« pristopi, in sicer placebo, vendar s to razliko, da se ga zaveda in ga pojasni, medtem ko ostali gradijo uspešnost »zdravilnih« tehnik in jih tržijo na placebu. O vudu pristopih kdaj drugič.
Kaj je poškodba
Medicinski slovar7 navaja, da je poškodba »akutna okvara zdravja zaradi fizikalnih, kemičnih dejavnikov ali nenadnih večjih obremenitev«. Medtem pa Slovar slovenskega knjižnega jezika8 opiše poškodbo kot: »Spremembo, prizadetost tkiva, organa, organizma zaradi nenadnega delovanja zunanje sile«. V obeh primerih je posledica poškodbe bolečina. Pri poškodbi mišično skeletnega aparata dejansko nastane neka škoda in s tem nastanek bolečine, ki se stopnjuje z resnostjo poškodbe (a ne vedno in povsod) in seveda z zaznavo (nocicepcijo) in obdelavo podatkov (hrbtenjača, možgani), ki so posledica poškodbe. Na to vplivajo prejšnje izkušnje poškodovanega, ki so povezane z njegovim telesom, psihološkim in socialnim profilom posameznika in okolice. Pa smo zopet pri BPS modelu!
Če je posameznik bil pri padcu v otroštvu vedno tretiran z »mehko roko« kot ubožec in so vsi navzoči okrog njega bili vedno vidno pretreseni ne glede na resnost padca in poškodbe, si je to zapomnil in ta koncept prenesel v kasnejše življenje. Takšen »pacient« si predstavlja najbolj nedolžno rano kot malo katastrofo in jo tako tudi tolmači v svojem »softweru« in ga kaže z grimasami, jokom, ležanjem in valjanjem po travi ;). Takšen način predstavlja psihološki in socialni faktor in se nanaša na pretekle izkušnje poškodovanega in njegovo okolico.
Seveda se tukaj razumevanje BPS modela ne konča. Pomembno je vedeti, da je tolmačenje poškodbe in z njo povezane bolečine raznoliko in ni enoznačajno ter za vse enako. Izhodišča za zdravljenja in rehbilitacijo določenih tipov poškodb in stanj so podobna, vendar se pogosto intervencija konča popolnoma različno.
Vrste Bolečine
V večini primerov obravnavamo samo nociceptvono bolečino, vsaj v povezavi z mišično skeletnimi poškodbami, ki so najpogostejše v športu, torej na našem področju. Samo za ponazoritev, sem dopisal več različnih vrst bolečin3:
- vlogo (fiziološko in pataloško),
- trajanje (akutna ali kronična),
- lokalizacijo (somatsko ali visceralno),
- nastanek (nociceptivna, nevropatska, psihogena)
- posebni vrsti: projecirana in prenesena.
Pa pustimo podrobnosti, ki nas kot specialiste za rehabilitacijo mišično-skeletnih poškodb ne zanimajo, kar ne pomeni, da jih ne poznamo. Potrebno je vedeti, za kaj smo usposobljeni in sposobni pomagati ter kaj je in kaj ni v naši domeni.
Če smo športnika napotili k ustreznemu strokovnjaku, kadar sami ne obvladamo situacije, smo naredili ogromno in pozitivno delo in s tem pridobili zaupanje športnika in ostalih vpletenih in ne obratno.
Kot je rekel Ben Cormack v podcastu9, je pri bolečini edino gotovo le to, da je bolečina predvidljivo nepredvidljiva. Zaradi tega ne smemo zgolj slediti protokolom, ki so mrtvi in zapisani na papir, ampak komunicirati s športnikom in s sodelovanjem z njim prilagajati intervencijo, bodisi menjati vaje, višati ali nižati intenzvnost & količino, ali pa včasih tudi izpustiti trening.
Slika 2: Vir
Nekaj ključnih dejavnikov v rehabilitaciji
Nekaj pomembnih točk za rehabilitacijo mišično-skeletnih poškodb:
- Dva z enako poškodbo imata lahko različni intervenciji v rehabilitaciji.
- Rehabilitacija je odvisna tako od starosti, spola, stanja posameznika pred poškodbo, resnosti same poškodbe…
- Za ustrezno rehabilitacijo ni potrebno poznati vseh posameznih in različnih pristopov za različne poškodbe. Veliko smotrneje je, če se držimo različnih principov, ki so enaki za različne poškodbe.
Slika 3: Vir
Štirje nosilni stebri ST rehabilitacije
V SuperTrening-u (ST) pristopamo k rehabilitaciji z mislijo na 4(5) temeljnih stebrov:
- Celoten in neboleč gib (ponavadi fizioterapija/FT)
- Gradnja kapacitete gibanja (FT & trener S&C)
- Dodajanje intenzivnosti – gradnja jakosti, beri večanje Newtonov (S&C)
- Večanje moči – dodajanje watov (S&C)
- Šport (S&C in športni trener)
Pri nas v ST se evalvacija športnika prične takoj, ko športnik prestopi vrata našega centra, hoja, telesna drža, gibanje – vse to je že del seznanitve z njim. Velikokrat se ljudje, še preden se začne tisti pravi uradni del, gibljejo drugače (vsaj v celoti), kot pozneje pri določenih izoliranih testih, ki so lahko ali pa ne merodajni za nadaljnji potek rehabilitacije. Okrog ustreznosti in zanesljivosti določenih MMT – manualnih mišičnih testov bi se dalo razpravljati! A to je tema, ki je izven spektra tega prispevka.
Športniku najprej prisluhnemo, saj tako dobimo iz prve roke največ podatkov, kaj se dejansko dogaja z/v njim. Sledi pregled dokumentacije in posvet o poteku same rehabilitacije, kjer je potrebno upoštevati njegove zmožnosti. Motivacija, zmožnost za vadbo: urnik, finance, trenutna stopnja bolečine… vse to vpliva na začetek dela.
Sami se poslužujemo testov, ki pa niso številčni, da določimo izhodišče. Kar je za nekoga preveč je za drugega neznatno. Športnika spremljamo skozi celoten proces rehabilitacije, tako na samem treningu, kot zunaj njega (pošiljanje sporočil o stanju po treningu; ko se stanje spremeni na boljše ali slabše, poizvemo o njegovih aktivnostih, ki bi lahko vplivale na spremembo in prilagodimo plan, domača naloga…). Športnika spremljamo in analiziramo skozi trening in na podlagi tega izberemo intervencijo (vaja, intenzivnost, količina…).
Vseskozi evalviramo proces skozi pogovor in opaženo skupaj s športnikom, saj lahko le tako približamo intervencijo optimumu in jo individualiziramo vsakemu posamezniku posebej.
Zaključek
Kljub temu, da imamo skozi vrsto let delovanja v rehabilitaciji neke ustaljene protokole intervencij za določene poškodbe in stanja, so to le smernice, saj je vsak športnik, posameznik – individum in poglavje zase. Nismo mi (trenerji ali protokoli) tisto, kar je najvažnejše, ampak je to oseba – športnik, ki aktivno sodeluje v procesu rehabilitacije. Aktivno ne pomeni samo, da izvaja vaje, ampak nas vodi, usmerja, zadržuje, priganja. Zato sta lahko dve enaki rehabilitaciji popolnoma različni. Edina stalnica je pristop, ki je usmerjen človeku.
Na zgornjem namišljenem grafu je prikazan potek neke rehabilitacije: linearna, popolnoma teoretična in ne obstoječa (siva linija) in ostali dve iz prakse, kjer oranžna prikazuje hitrejši začetek in potem stagnacijo do določene točke, kjer se začne zopet »kvaliteta« dvigati; modra, ki ponazarja večino rehabilitacij – počasen a postopen začetek, kjer se v nekem določenem trenutku začne kvaliteta hitreje dvigati. Nikoli ne smemo primerjati teh dveh ali ostalih »produktov« rehabilitacije z uspešnostjo le te. Vedno primerjamo človeka pred nami samo z njim. Spremljamo lahko le trend posameznika!
Reference:
- Pavšar, Helena; Zdravila in bolečina; Slovensko farmacevtsko društvo, Sekcija farmacevtov javnih lekarn; 2016.
- Meulders, Ann; From fear of movement-related pain and avoidance to chronic pain disability: a state of the art review; Current Opinion in Behavioral Sciences; 2019.
- Wikipedia; Bolečina; https://sl.wikipedia.org/wiki/Bolečina, 2019.
- Lehman, Greg; Recovery Strategy – Pain guidebook; greglehman.ca, 2018.
- Todd Hargrove: A Guide to Better Movement, 2014
- Pridmore, Saxby: Managing Chronic Pain: a Biopsychosocial Approach; 2002.
- Slovenski medicinski slovar; termania.net; 2019.
- Slovar slovenskega knjižnega jezika – SSKJ, splet, 2019.
- The Level Up Podcasts: Asking Hard Questions about Pain Science, Ben Cormack, https://thelevelupinitiative.libsyn.com/rss, 2019.
